名古屋市名東区の内科・小児科・循環器内科こだまクリニック。高血圧症、糖尿病、動脈硬化、生活習慣病の治療や指導など。

電話:052-705-0550

〒465-0053 名古屋市名東区極楽1丁目1番地

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初診用問診票ダウンロード

初診の受診時にあらかじめ、問診票をご持参頂きますと、手続きが早く進みます。

インフルエンザ問診票

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当クリニックにはじめてお越しいただく方へ

  1. はじめてお越しいただく際(初診時)にご用意いただくもの
    保険証、あれば(医療券、受給者証、お薬手帳、血液検査結果、健康診断結果や前医からの情報など)ご持参ください。
  2. 保険証は、有効期限があるものは有効期限内のものをご持参ください。
    なお、更新された場合には最新のものを必ず持参ください。
  3. 保険機関により毎月最初の診察時には、保険証の確認が義務づけされておりますので、受付でご提示お願いします。
    また、保険証の変更が予測される場合は、お手数ですが受付までご連絡をお願いします。
  4. 保険証の確認が取れない場合は、保険診療を取扱いすることができません。
    その場合は、自費診療となります。
    ただし、診察された月の最終診察日までに保険証をお持ちいただければ、自費診察分の返金をいたします。
  5. 当クリニックを受診される場合には、受付で体調や病気の情報を正確にお伝えください。
    さらに、問診票(別紙)をご記入いただきます。ご記入いただいた内容は、診察時に反映させていただきます。
    診察時にわからないことや薬の相談などは担当医に確認し、自らも治療に専念しましょう。
  6. 当クリニックでは、大声、罵声、いやがらせ行為、暴力、おどし行為、その他診療に支障をきたす行為を禁止しております。なお、職員からの注意、制止などの指示に従わない場合は警察に通報させて頂きます。
  7. 診察までの事務手続きなどがありますので、診療時間終了30分前までにお越しください。
  8. 医療費は、国民で支える健康保険と患者自身で支払う治療費でまかなわれています。医療の提供(診察)を受けた場合には、その日ごとに治療費の支払いをお願いします。

 

個人情報のお取扱いについて

当クリニックでは、患者さんの個人情報については下記の目的に利用し、その取扱いには細心の注意を払っております。個人情報について、お気づきの点がございましたら、受付までお申し出ください。

当クリニックにおける個人情報の利用目的

  • 医療情報提供のための利用
    • 当クリニックでの医療サービスの提供
    • 他の病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション及び介護サービス事業所等との連携
    • 他の医療機関等からの照会への回答
    • 患者さんの診療等のために外部の医師等への意見・助言の聴取
    • 検体検査業務を委託
    • 本人同意書や戸籍謄本などでの患者さんとの関係を確認し、ご家族への病状説明
    • 警察からの問い合わせの場合は、捜査関係事項照会書と本人の同意書または(6.)の家族の同意書や戸籍謄本など患者さんとの関係を確認の上文書で回答
    • 保険会社等からの照会は、本人の同意書を確認の上文書で回答
    • ご遺族からの問い合わせは、相続人全員の同意書と患者さんとの関係を(6.)の家族の同意書や戸籍謄本など患者さんとの関係を確認の上文書で回答
    • その他、患者さんへの医療提供に関する利用
  • 診療費請求のための利用
    • 医療保険、労災保険、公費負担医療に関する事務
    • 審査支払機関へのレセプトの提出
    • 審査支払機関又は保険者からの照会への回答
    • 公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出及び照会への回答
    • その他、診療費請求に関する利用
  • 当クリニックの管理運営業務のための利用
    • 会計及び経理事務
    • 医療事故等の報告
    • 患者さんの医療サービス向上のための利用
    • その他、当クリニック管理運営業務に関する利用
  • その他の利用
    • 事業者等から委託を受けた健康診断に係る事業者等へのその結果の通知
    • 医師賠償責任保険等に係る医療に関する専門の団体への相談又は届出等
    • 医療サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
    • 当クリニック医療実習への協力
    • 医療の質の向上を目的とした当クリニック内症例検討・研究
    • 外部監査機関への情報提供

「医療サービス」とは、診療、検査、注射、処置などのことです。

  • 上記の内容で同意しがたい事項がある場合には、その旨を受付までお申し出ください。
  • お申し出がないものについては、同意していただいたものとして取り扱わせていただきます。
  • これらのお申し出は、後からいつでも撤回、変更などすることができます。
  • なお、当クリニックでは本人を含め警察、保険会社等からの電話での医療情報の問い合わせは、ご遠慮頂きますようお願い申し上げます。

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